gian marco giobbio, psichiatra

Il rapporto tra salute mentale, trattamento farmacologico e peso è fonte costante di preoccupazione per pazienti e clinici; rappresenta una delle cause più frequenti di scarsa compliance o precoce interruzione delle cure.

Vale la pena, tuttavia, anticipare che nel disturbo depressivo l’incremento ponderale può essere attribuito alla patologia stessa, tanto è vero che si evidenzia un legame bidirezionale depressione e obesità ovvero anche l’obesità rappresenta un fattore di rischio per la depressione.

 Fatta questa doverosa premessa possiamo aggiungere che i farmaci usati per la cura della depressione (ansiolitici, stabilizzanti, antidepressivi, antipsicotici) possono, con meccanismi diversi, esacerbare o essere causa del fenomeno.

 I meccanismi chiamati in causa per spiegare la relazione tra depressione, farmaci e peso sono molteplici:

1. Clinici: la riduzione della sintomatologia depressiva si associa generalmente all’aumento dell’appetito negli individui che inizialmente hanno avuto una perdita di peso; in questi casi spesso si osserva un incremento oltre il loro abituale livello, in un meccanismo di recupero fuori controllo;
2. Neurochimici: modifica della trasmissione serotoninergica e dopaminergica con ricaduta sui meccanismi di ricerca di ricompensa e del consumo di cibi ad alto contenuto calorico; azione di blocco dei recettori per l’istamina con un aumento dell’appetito e del desiderio di zuccheri;
3. Metabolici – in parte dipendenti da quelli neurochimici: tendenza all’accumulo di grasso corporeo, riduzione del metabolismo o del consumo di energia, variazione dei livelli di insulina, variazione della composizione del microbiota intestinale;
4. Fattori genetici e individuali: la suscettibilità all’incremento di peso varia notevolmente tra gli individui, in parte a causa di differenze genetiche che possono influenzare il metabolismo e la risposta ai farmaci;
5. Comportamentali: la depressione si associ a modifiche del comportamento con riduzione dell’attività fisica e maggiore sedentarietà con conseguente diminuzione del dispendio energetico.

Per quanto riguarda i farmaci antidepressivi, si sottolinea che non tutti determinano un eguale incremento di peso. La mirtazapina rimane tra i farmaci a più alto rischio: una meta-analisi pubblicata su BMC Psychiatry nel gennaio 2025, così come la Cochrane review, confermano un incremento significativo di peso e appetito rispetto agli altri antidepressivi. Analogamente, gli antidepressivi triciclici e gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) mantengono un profilo di rischio elevato, pur essendo ormai di utilizzo clinico residuale. Per quanto riguarda gli SSRI e gli SNRI, il quadro è più eterogeneo: una meta-analisi del 2025 pubblicata sull’International Journal of Obesity mostra che la fluoxetina ha effetti neutri o addirittura una lieve riduzione del peso a breve termine, ma un potenziale incremento nel lungo periodo; la paroxetina, al contrario, si conferma tra gli SSRI a maggior rischio di aumento ponderale. Una systematic review e network meta-analisi del 2025 disponibile su PubMed conferma differenze clinicamente significative tra i diversi antidepressivi sull’impatto metabolico, rendendo ancora più rilevante la scelta della singola molecola in funzione del profilo del paziente. Infine, il bupropione (inibitore della ricaptazione della noradrenalina e dopamina, NDRI): una meta-analisi del 2024 ne conferma l’associazione con una lieve riduzione del peso o un profilo weight-neutral; rimane tuttavia un farmaco con efficacia antidepressiva più limitata in alcune popolazioni, il che ne condiziona l’impiego clinico.

In conclusione, in corso di depressione e trattamento antidepressivo è opportuno un monitoraggio regolare del peso — tendenzialmente con cadenza settimanale nelle fasi iniziali — e l’avvio tempestivo di interventi specifici per il contenimento e la gestione dell’eventuale incremento. Sul fronte farmacologico, la letteratura continua a esplorare diverse strategie: l’uso off-label di metformina e topiramato resta documentato, pur con evidenze ancora limitate e non univoche. Di particolare interesse sono i dati emergenti nel 2024-2025 sui farmaci agonisti del GLP-1, semaglutide in primis, come potenziale strategia di mitigazione dell’aumento di peso indotto da psicofarmaci; si tratta tuttavia di un’area ancora in fase di studio, priva di linee guida consolidate per questa indicazione specifica. Ad oggi non esistono raccomandazioni formali dedicate alla gestione del peso in corso di trattamento antidepressivo. Valgono tuttavia alcune considerazioni generali ampiamente condivise: un incremento del 5% del peso rispetto a quello abituale è il segnale per riconsiderare il trattamento, passando — ove possibile — a una molecola a minor rischio ponderale; in presenza di un incremento significativo, è indicato avviare quanto prima interventi di tipo cognitivo-comportamentale e valutare l’invio allo specialista.

Nota. Il campo della psicofarmacologia metabolica è in rapida evoluzione: nuove review e meta-analisi vengono pubblicate con frequenza crescente, aggiornando continuamente il profilo di rischio dei singoli farmaci. Questo rende ancora più necessario un approccio individualizzato, in cui la scelta terapeutica tenga conto non solo dell’efficacia antidepressiva, ma anche del profilo metabolico del paziente, della sua storia ponderale, delle comorbidità e delle preferenze personali. Non esistono soluzioni universali: esiste il paziente davanti a noi.