Antidepressivi e gravidanza

Dr. Gian Marco Giobbio*

Gli studi suggeriscono che la gravidanza non protegge le donne dall’insorgenza o dalla persistenza dei disturbi dell’umore. I disturbi dell’umore sono prevalenti nelle donne durante l’età fertile e, per molte donne, sono cronici o ricorrenti o possono fare la loro comparsa in gravidanza o nel post-partum. La terapia antidepressiva di mantenimento è spesso indicata durante l’età riproduttiva o si rende necessaria per la comparsa di una sintomatologia severa e le donne si trovano a dover affrontare una difficile in tema di assunzione di farmaci psicotropi e gravidanza. Il trattamento dei disturbi psichiatrici durante la gravidanza implica un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici degli interventi proposti e dei rischi documentati e teorici associati a disturbi psichiatrici non trattati come la depressione. Un processo decisionale collaborativo che tenga conto delle preferenze di trattamento delle pazienti è ottimale per le donne che stanno cercando di concepire o che sono già in stato interessante. D’altro canto la depressione durante la gravidanza è associata a maggiori complicanze ostetriche, tra cui parto prematuro e basso peso alla nascita, complicazioni neonatali e comportamenti che possono compromettere la salute sia della madre che del bambino. Medici e pazienti devono prendere decisioni sull’opportunità di avviare o continuare il trattamento, ma occorre sin da subito precisare che non vi sono prove certe per sapere quali antidepressivi siano migliori e se gli antidepressivi siano sicuri. Solo pochi studi hanno confrontato i dati delle donne depresse che prendono antidepressivi con quelle che non li prendono. Ci sono poi preoccupazioni sull’allattamento al seno nelle donne che assumono questi farmaci e, anche se non ci sono segnalazioni di danni significativi, alcune sostanze possono passare al bambino attraverso il latte materno. D’altra parte la depressione durante la gravidanza oltre ad essere potenzialmente debilitante, se persistente può influire sulle interazioni madre-bambino ed è in grado di incidere sullo sviluppo infantile e, in casi estremi, può aumentare il rischio di mortalità infantile attraverso negligenza, abuso, comportamenti rischiosi o omicidio. Infine Influisce negativamente sulle interazioni con altri membri della famiglia in particolare sul partner.

Per quanto riguarda i possibili effetti dannosi che gli antidepressivi possono causare nei  nascituri, non vi sono allo stato attuale dati certi. Tuttavia l’esistenza di alcune correlazioni dubbie, impongono sempre al professionista l’obbligo di una valutazione attenta dei possibili rischi e dei benefici di un trattamento farmacologico.

Di seguito si sintetizzano i risultati degli studi condotti sull’argomento (per una dissertazione più completa vedi Linee guida consensuali della British Association for Psychopharmacology sull’uso di farmaci psicotropi prima del concepimento, in gravidanza e nel post-partum, 2017):

1. Teratogenicità:
   1. Alcuni studi hanno evidenziato un aumentato rischio di difetti cardiaci nel neonato nato da madre che aveva assunto paroxetina durante la gravidanza. Kallen e Otterblad, 2007 , hanno indicato un rischio assoluto di difetti cardiaci di circa l’1,5-2% nei bambini nati da madri che assumevano paroxetina rispetto a un tasso di circa l’1% nella popolazione generale. Un successivo ampio studio, che ha corretto per i fattori confondenti, ha rilevato un piccolo ma significativo aumento del rischio di malformazioni cardiache nel nascituro legati all’assunzione di fluoxetina (difetti del setto ventrale) e paroxetina (difetti del tratto di efflusso ventricolare destro); tale correlazione, tuttavia, non era più significativa dopo la correzione per i fattori associati alla depressione quali il fumo, altri farmaci psichiatrici e la sindrome feto-alcolica (Malm et al., 2011 ). Analogamente, uno studio molto ampio, anch’esso corretto per i fattori confondenti associati alla depressione, non ha rilevato alcun aumento sostanziale del rischio di malformazioni cardiache (Huybrechts et al., 2014a ).
   1. Altra possibile correlazione era emersa tra uso di antidepressivi serotoninergici e PPHN (ipertensione polmonare persistente del neonato): sebbene i primi rapporti suggerissero un aumento approssimativo di sei volte, pari a 6-12/1000 nascite in gravidanze esposte a SSRI rispetto a 1-2/1000 nascite nella popolazione generale ( Chambers et al., 2006 ), uno studio recente che ha combinato i dati di diversi registri scandinavi ha rilevato che il rischio assoluto era piccolo (aumento di circa 1,5 volte da circa 20 per 10.000 nascite a circa 30) e diventava non più significativo quando venivano presi in considerazione i fattori confondenti (Huybrechts et al., 2015).

In generale, per tutti gli esiti avversi, gli studi che hanno tenuto conto della depressione sottostante e di altri fattori confondenti hanno di fatto ridotto moltissimo o annullato i possibili effetti di tipo teratogeno attribuito ai farmaci antidepressivi.

• Problemi neonatali e dello sviluppo
  • I dati sembrano supportare l’esistenza di una sindrome comportamentale neonatale a seguito dell’esposizione in utero agli antidepressivi, tra cui irritabilità, pianto costante, nervosismo, vomito, brividi, aumento del tono e difficoltà a mangiare e dormire (Moses-Kolko et al. 2005) Tale sindrome comportamentale neonatale si verifica tre volte più spesso nei neonati esposti a SSRI nella tarda gravidanza (30% negli esposti a SSRI, 10% nella popolazione generale). Una recente meta-analisi ha rilevato un rischio significativamente aumentato (rischio del 5-78% nei neonati esposti vs 0-41% nei neonati non esposti) di sindrome da adattamento postnatale o distress respiratorio e tremori nei neonati esposti ad antidepressivi prima del parto ( Grigoriadis et al., 2013 ). Tuttavia, come per le prove di teratogenicità, esiste anche la possibilità che questi esiti neonatali avversi non siano attribuibili alla tossicità o all’astinenza da antidepressivi, ma piuttosto al disturbo materno sottostante o a esposizioni concomitanti.
  • I dati sugli effetti a lungo termine dell’esposizione agli antidepressivi in utero sono particolarmente scarsi. Uno studio della Danish National Birth Cohort, che ha confrontato donne in trattamento con antidepressivi, donne con depressione in gravidanza che non assumevano antidepressivi e donne senza depressione o uso di antidepressivi, ha rilevato un lieve ritardo nello sviluppo della funzione motoria grossolana correlato ai farmaci nella fase avanzata della gravidanza; tuttavia, non si sono osservate differenze tra i gruppi entro i 19 mesi ( Pedersen et al., 2010 ).
  • Alcuni studi che hanno suggerito una relazione tra l’esposizione in utero agli antidepressivi e l’ADHD (disturbo da defici dell’attenzione e iperattività) come pure con  l’ASD (disturbi dello spettro autistico) ipotizzando un tasso di ASD circa doppio rispetto a un tasso di base di circa lo 0,7-1% ( Boukhris et al., 2016 ; Croen et al., 2011 ; Figueroa, 2010 ; Man et al., 2015 ). Tuttavia, sono stati condotti anche ampi studi di coorte che non sono riusciti a trovare tali associazioni ( Castro et al., 2016 ; Laugesen et al., 2013 ). Nel complesso, vi è incertezza sull’eventuale aumento del rischio di ASD o ADHD da parte dell’esposizione in utero e i risultati riportati potrebbero derivare da fattori confondenti.
  • Più rassicurante sono i risultati di  uno studio che ha  indicato un potenziale beneficio a lungo termine per i figli di madri con depressione in gravidanza trattate con farmaci antidepressivi. I dati di 49.000 donne hanno esaminato l’impatto dell’esposizione prenatale agli SSRI sui problemi comportamentali all’età di 7 anni, scoprendo che la depressione prenatale non trattata era associata a un aumento del rischio di problemi comportamentali nei bambini (iperattività, disattenzione e problemi con i coetanei) rischio non più osservabile nei bambini le cui madri hanno assunto antidepressivi in gravidanza ( Grzeskowiak et al., 2015 ). Questo studio conferma le numerose prove secondo cui la depressione materna in gravidanza aumenta il rischio di psicopatologia e altre avversità sociali nella prole nell’adolescenza e nella prima età adulta ( Plant et al., 2015b ) e supporta le precedenti ipotesi secondo cui il trattamento della depressione riduce questo rischio.
• Allattamento al seno
  • La maggior parte delle prove relative alla sicurezza degli antidepressivi durante l’allattamento al seno proviene da segnalazioni di singoli casi e solo una minoranza include una popolazione di controllo. Laddove vengano riportati campioni più ampi, questi di solito includono un mix di farmaci e valutazioni indirette dell’esposizione infantile al farmaco. Pochi studi riportano fattori confondenti associati alla depressione, come il fumo materno, l’abuso di alcol o sostanze stupefacenti, o sulle caratteristiche del neonato, come il peso. Infine, sono pochi gli studi che esaminano gli effetti a lungo termine dell’esposizione al farmaco attraverso il latte materno sullo sviluppo del neonato. Laddove ciò è stato segnalato, di solito si verifica solo entro i primi 12 mesi di vita. Nel complesso, gli SSRI con i livelli più bassi segnalati di esposizione o effetti fisici avversi includono sertralina e paroxetina ( Berle e Spigset, 2011 ; Davanzo et al., 2011 ; Orsolini e Bellantuono, 2015 ). Considerati i maggiori rischi di effetti collaterali e problemi di astinenza con la paroxetina rispetto ad altri SSRI ( Clare et al., 2015 ), la sertralina sarebbe l’opzione terapeutica preferita.
• Effetti sulla capacità di concepimento
  • Non ci sono dati che suggeriscano che gli antidepressivi abbiano un impatto sulla capacità delle donne di concepire, anche se ci sono alcune prove che possano influenzare il numero e la morfologia degli spermatozoi maschili ( Akasheh et al., 2014 ).

Alla luce di queste considerazioni non esiste una risposta univoca sull’opportunità di utilizzare gli antidepressivi nelle donne in gravidanza o nel periodo del post partum: ogni situazione deve essere attentamente valutata tenendo in considerazioni i possibili rischi di una mancata terapia rispetto agli ipotetici danni causati dai farmaci stessi. Particolare attenzione deve essere posta anche nelle pazienti in età fertile che desiderano concepire, per cui è sempre opportuno una consulenza specifica.

N.B. i contenuti del presente articolo sono frutto di revisioni della letteratura scientifica e vogliono fornire informazioni generali sull’uso consapevole delle terapie farmacologiche.  L’evoluzione della ricerca impone sempre cautela nell’interpretazione dei dati e si suggerisce sempre una consulenza sul caso singolo.

*per maggiori informazioni visita il sito http://www.giobbiogianmarco.com